Анкета пациента - Белая стоматология - эстетическая стоматология в Казани

Дата рождения

Откуда вы о нас узнали

Последнее посещение стоматолога

Бывают ли у вас:

Аллергии (в т.ч. на лекарства) Обмороки Головокружения Судороги Длительные кровотечения после удаления зуба, операций или травм Беременность на данный момент

Сопутствующие и перенесённые заболевания:

Страдаете ли вы:

Курением Приемом наркотиков

Я знаю, что в случае приёма лекарственных препаратов до начала приёма стоматолога, должен(жна) сообщить врачу об этом

Ваш телефон

Отправляя данную форму, вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности и пользовательским соглашением

Анкета первичного приёма